Новая эра в лечении мигрени: что предлагают врачи

Мигрень может сопровождать человека десятилетиями. У одних приступы случаются раз в полгода, у других — практически ежедневно. Если раньше врачи советовали пациентам просто перетерпеть, то сегодня существуют лекарства, способные полностью устранить приступы у 10–15% больных. По данным ВОЗ, этим заболеванием страдает 14% населения Земли.

О том, как выбрать эффективное средство, что считать прорывом в терапии и почему дорогие инъекции — не панацея, корреспондент беседовал с профессором Александром Амелиным, который возглавляет Центр лечения головной боли в ПСПбГМУ им. Павлова.

Специалист подчеркивает: мигрень — это болезнь нервной системы. В сосудах лишь разворачивается «спектакль» приступа, но они не являются первопричиной. Само возникновение заболевания до сих пор остается загадкой для науки.

Существует мнение, что боль провоцирует спазм сосудов. Некоторые врачи до сих пор назначают при мигрени но-шпу. Однако профессор опровергает этот подход. Во время приступа сосуды не сужаются, а, наоборот, расширяются. Именно поэтому боль часто воспринимается как пульсирующая. Каждый сердечный выброс ударяет по расслабленным стенкам, словно порыв ветра по парусу. По этой причине нитроглицерин, расширяющий сосуды, способен спровоцировать приступ.

Пульсация не должна вызывать страх инсульта. Патологический процесс затрагивает сосуды твердой мозговой оболочки, а не самого мозга. Однако для некоторых категорий пациентов риск ишемического инсульта существует. В зоне риска — курящие женщины детородного возраста, принимающие контрацептивы и имеющие мигрень с аурой.

Аура встречается примерно у 10% пациентов. Обычно она зрительная: перед глазами возникают слепые пятна или серебристо-белые мерцающие линии. Эти симптомы появляются за 20–40 минут до боли. Для сравнения, при затылочной эпилепсии зрительные образы могут быть цветными.

Пациенты с головной болью часто проходят МРТ и УЗИ по собственной инициативе. Это лишняя трата денег, считает эксперт. Опытный врач может диагностировать мигрень по клинической картине. Например, если женщина страдает от боли с подросткового возраста и ей уже за сорок, вероятность опухоли крайне мала — органические заболевания прогрессируют, а не длятся десятилетиями без изменения симптоматики.

Мигрень — хроническое заболевание. Частота приступов варьируется: от одного раза в год до двадцати и более дней в месяц. Однако важно, что течение болезни можно модифицировать. Лечение бывает двух видов: купирование уже возникшего приступа и профилактика. Профилактическую терапию назначают, если приступы случаются чаще четырех раз в месяц. Курс обычно длится не менее года, после чего врач проводит пробную отмену препарата.

Что касается триптанов, они продолжают работать, но не для всех. На рынке доступны ризатриптан, суматриптан, элетриптан и золмитриптан. Чтобы найти подходящий, нужно протестировать препарат на четырех приступах. Если эффект отсутствует в двух случаях из четырех, лекарство стоит сменить.

Ключевое правило — принимать любое средство в самом начале боли. Промедление снижает эффективность. Также важно учитывать тошноту в начале приступа. Она указывает на спазм желудочно-кишечного тракта, из-за которого таблетка не всосется. В такой ситуации лучше использовать назальный спрей. Свечи с НПВС также могут стать альтернативой.

Настоящим прорывом стало создание препаратов, блокирующих пептид CGRP. Его концентрация в крови значительно возрастает во время приступа. Именно это вещество запускает каскад реакций, приводящих к боли. Препараты последнего поколения делятся на два типа: моноклональные антитела и гепанты.

Первые (эренумаб и фреманезумаб) вводятся подкожно раз в месяц. Они связывают сам белок CGRP. Вторые (атогепант и римегепант) выпускаются в таблетках и блокируют рецептор, к которому стремится пептид. Образно говоря, в одном случае теряется ключ, а в другом — залепляется замочная скважина.

Правильно оценить эффективность моноклональных антител можно только через три месяца регулярного применения. Лечение считается успешным, если количество дней с мигренью сократилось вдвое. У части пациентов положительный эффект наступает уже через неделю, другим требуется больше времени.

Данные исследований обнадеживают: примерно через год терапии у 10–15% пациентов приступы полностью исчезают. У остальных количество болезненных дней сокращается на 50–75%. Это первый класс препаратов в истории, который дает такие результаты, хотя и не является панацеей для всех.

Стоимость новых препаратов остается главным препятствием для их широкого применения. В петербургских аптеках цены таковы:

Профессор Амелин считает, что государству стоит взять на себя заботу о пациентах с частой мигренью. Во всем мире это заболевание признано социально значимым. Люди, страдающие от частых приступов, не могут полноценно работать, что наносит ущерб экономике. Возмещение затрат на лечение было бы гуманным шагом.

Существуют и другие нюансы. Женщинам детородного возраста, использующим инъекционные моноклональные антитела, планировать беременность можно не ранее чем через полгода после последней инъекции. Для гепантов этот срок составляет всего один месяц.

Ботулинотерапия также не потеряла актуальности. Важно понимать: ботокс используется только при хронической мигрени, когда головная боль мучает более 15 дней в месяц. Препарат вводится по специальному протоколу в 31 фиксированную точку, при необходимости добавляются еще 8. Процедуру повторяют каждые три месяца. Эффективность оценивают после второго курса, то есть через полгода. Метод применяется в России уже более десяти лет.

Препараты второй линии (антидепрессанты, противоэпилептические средства) не забыты. Они остаются востребованными для пациентов с коморбидными состояниями: сочетанием мигрени с депрессией, эпилепсией или сердечно-сосудистыми нарушениями.

Профессор рекомендует пациентам соблюдать режим сна и бодрствования. Ночная работа и посещение клубов — прямой путь к приступу. Алкоголь, особенно красные вина, содержащие триптофан, также являются частым триггером.